tp1 2009-2010: Pour une approche intégrée de la relation d'aide en toxicomanie

De tout temps, les substances psycho actives ont été utilisées à des fins récréatives, ludiques, culturelles et médicinales. La spécificité de leurs effets peut soulager la souffrance que détruire des vies.

A faible dose, l'alcool diminue les inhibitions et peut faciliter les rapports sociaux. Par contre à plus forte dose, elle diminue les réflexes et peut causer des accidents de la route. De Même, l'alcool est souvent associé à la violence familiale et conjugale.

Partie 1 : De la théorie

I. La dépendance et l'abus

Il est important de faire la distinction entre la dépendance et l'abus d'une substance.

La dépendance se réfère à une perte de contrôle sur la consommation et au caractère central de la substance dans la vie de l'individu. Lorsque la personne arrête la consommation, des malaises psychologiques et somatiques peuvent se manifester. Le sevrage de certains psychotropes doit se faire sous supervision médicale au risque de complications pouvant mener jusqu'à la mort.

L'abus porte sur un mode inadéquat d'utilisation du psychotrope. Les personnes qui abusent,
auront des conséquences négatives qui les mettront en danger physiquement ou engendrer des problèmes sociaux et interpersonnels.

Nous pouvons aussi distinguer la dépendance physique de la psychologique :

La dépendance physique est relative aux signes de tolérance ou de sevrage.

La dépendance psychologique quant à elle, est relative à l’assuétude.

II. La dépendance et le cerveau

Les substances psycho actives agissent sur la chimie du cerveau en modifiant le fonctionnement normal des neurotransmetteurs. Il est démontré que les psychotropes agissent au niveau des voies neurales dopaminergiques que l’on nomme voie de la récompense. Ces voies de la récompense permettent à l’humain
de s’adapter aux conditions environnementales et de survies. En stimulant la libération d’un neurotransmetteur, la dopamine, les psychotropes agissent au niveau du système lymbique, siège des émotions.

Il arrive que certaines personnes dépendantes ou qui ont arrêté de consommer depuis longtemps ressentent un besoin irrésistible, un craving, en sentant une odeur ou en voyant une photo. Cette sensation est au même stade que la soif et la faim pour une personne dite normal. C’est pourquoi beaucoup de personnes consomment sans plus avoir le plaisir, mais qui ont le « craving » qui les pousse à consommer.

III. Le concept de récompense

Récompense ? = issue engendrée soit par les comportements qui permettent de fuir, d’échapper à une situation pénible soit par les comportements qui apportent du plaisir.

Exemple : considérer le fait d’échapper aux symptômes de sevrage comme une récompense, la fierté d’être différent…

Le problème est que les substances psychoactives agissent sur les structures de voies de récompense alors qu’il est possible que la consommation de telles substances ait été associée à des récompenses externes,
la toxicomanie devient rapidement liée à des conséquences internes par leurs effets sur certaines structures cérébrales indispensables à la survie.

On peut faire des liens entre les comportements normaux et adaptés jusqu’au comportement pathologique. Cela pourrait être défini par le besoin de tout être humain de progresser et de « s’ajuster » pour toujours mieux répondre à ses besoins.

Les comportements sont considérés comme adaptatifs : il peut être adapté alors qu’à d’autres moments il ne peut l’être. Si un mode d’adaptation devient fixe sans tenir compte des modifications de l’environnement ou des besoins qui changent de la personne, on peut croire qu’il n’est plus adapté et on peut aller jusqu’à le qualifier de pathologique.

Selon Cormier, le processus de dépendance aux stupéfiants est semblable à celui qui peut nous rendre dépendant à toute autre chose (drogues, objets, personne, activité exercée de façon compulsive…). La dépendance de l’assuétude vient de l’investissement émotionnel que ça lui apporte. Toute dépendance n’est pas nécessairement négative mais peut le devenir dans ces circonstances :

- Elle limite la personne dans l’utilisation de ses potentialités,

- Elle intervient de mauvaise façon dans ses échanges,

- Elle met la personne en conflit avec la société. (drogue illicite est non tolérée)

Donc le concept de dépendance s’élargit de plus en plus. Plusieurs auteurs font des parallèles entre l’assuétude aux psychotropes et la violence, l’abus et l’agression sexuelle, …


IV. La vulnérabilité et l’assuétude

?La première source d’infos qu’à une personne pour juger ce qui est satisfait ou non dans ses interactions avec l’environnement est elle-même. Pendant ces interactions, la personne se construit une image d’elle-même. Autant les aspects positifs que négatifs peuvent guider la personne.

Il peut y avoir incohérence entre le besoin ressenti et les conditions posées par l’environnement. La personne risque d’être obligée d’adopter un comportement qui est en désaccord avec l’image qu’elle a d’elle-même et son ressenti. Il y a alors une confusion face à ses besoins qui sont niés, elle a le sentiment d’être
étrangère à elle-même, et ressent une baisse d’estime de soi.

Autant d’évènements peuvent engendrer un état de vulnérabilité qui se compose de tensions et d’anxiété qui mobilise beaucoup d’énergies de la personne qui est dans une recherche de détente. Cela peut engendrer plusieurs déviances ou de psychopathologies. Les déviances ont une importance car elles permettent à continuer, à fonctionner.

Selon Cormier, la prise de drogue ou d’alcool :

- Modifie la perception de soi et des autres,

- Anxiété, culpabilité, souffrances morales, les tensions sont diminuées mais que temporairement,

- Favorisent un sentiment de force et de liberté d’action concernant la vie et l’entourage,

- La stratégie d’évitement devient permanente,

- Le toxicomane voit son organisme changer et il symbolise un experiencing étranger qu’il croit
correspondre à lui-même.

Sans son psychotrope préféré, le toxicomane revient à ce qu’il est réellement :
la personne vulnérable psychologiquement qui lui est devenue encore plus étrangère.

Stanton Peele considère l’assuétude comme une stratégie d’adaptation inadéquate.

La toxicomanie devient de plus en plus nuisible comme tout autre comportement excessif. Pour comprendre cela, il est important de saisir le type de relation qu’une personne a établi à un moment de son histoire avec la substance ou le comportement.

Certaines personnes dépendantes tentent de fuir leurs échecs, leurs difficultés passées, fuir le stress et trouvent un soulagement à leurs souffrances dans le psychotrope même si celui-ci est bref. En effet, la souffrance revient et la personne n’a toujours pas trouvé de solutions adaptées. En plus, avec l’anesthésie de la conscience, c’est plus difficile de trouver de nouvelles solutions.


V. Substance-individu-contexte

Tremblay et Peele distinguent 3 composantes à considérer lorsqu’on parle de l’expérience
associée à la consommation de psychotropes : la substance, l’individu, le contexte.

Les divers psychotropes ont des effets différents sur le système nerveux central, certaines vont le stimuler, l’exciter, le déprimer, le perturber.

Le dosage, les modes d’administration, la durée, la fréquence, le rythme, la pureté du produit peuvent avoir des impacts sur l’expérience de la consommation.

Les traits psychologiques et les types de personnalité sont des facteurs qui peuvent être déterminants.

VI. Les stades de changement.

Il existe différent stade dans le changement.

Le stade de précomptemplasion :

- La personne ne reconnaît pas qu’elle a un problème,

- Elle est peu disposée à changer et elle est découragée à l’idée de voir sa vie changée,

- Elle ne se rend pas compte des conséquences de sa consommation,

- Elle considère qu’elle a le contrôle et que ce n’est pas elle qui a un problème mais les autres,

- C’est la pression de son entourage qui l’amène à consulter,

- Dès qu’elle sent la pression diminuer elle arrête de consulter.

Il faut créer un lien de confiance avec l’usager, la renseigner sur la toxicomanie, et la soutenir dans
ses démarches et dans sa motivation.


Le stade de contemplation :

- La personne se rend compte qu’elle a un problème, qu’elle veut changer mais ne veut pas passer à l’action.

Il faut arriver à faire prendre conscience à la personne ce qui est positif et négatif dans sa dépendance.

Il est important de recadrer les attentes afin de réduire les risques d’échec lorsqu’il y a arrêt.

Le stade de la préparation :

- La personne a l’intention de passer à l’action dans un futur proche,

- Elle a appris beaucoup de chose au sujet de la toxicomanie.

Il faut changer leur désir en projet. Il faut leur faire comprendre que c’est en faisant des erreurs que l’on peut avancer et que l’on apprend.

Le stade d’action :

- Elle met en pratique les stratégies apprises,

- Elle modifie son comportement et ses envies afin de dépasser ses problèmes.

A ce stade la personne se sent mieux, plus valorisée.

Elle peut apprendre de nouvelles habiletés sociales et de nouveaux comportements qu’elle va renforcer
par la suite.

Le stade de maintien :

L’usager se trouve à ce stade lorsqu’il a tenu ses changements pendant minimum 6 mois. Il faut qu’il
maintienne ce qu’il a appris et s’habitue à ses nouvelles habitudes de vie.

Les changements de stade se font en spirale car il a souvent du mal à tenir ses acquis (3 à 5 ans).

Le thérapeute doit bien évaluer l’usager afin de ne pas le placer dans un mauvais stade.

L’entrevue motivationnelle.

Elle a pour but de responsabiliser l’usager. Le thérapeute va utiliser un contexte d’empathie,
d’écoute active.

Il fera prendre conscience à l’usager des écarts qu’il peut faire entre ses buts, ses valeurs,
et sa situation. Il le mettra en situation afin que l’usager se rende compte de ce qui est important
pour lui et ce qui fait qu’il n’arrive pas à atteindre ses objectifs.

Le thérapeute va offrir son aide à l’usager, il va l’aider à formuler ses choix, mais ceux-ci ne seront
jamais remis en question. Il l’encouragera en lui manifestant sa confiance en ses capacités de changement. Il est très important de montrer à l’usager qu’on ne le juge pas. Avant qu’il porte l’accent sur la consommation, il faut que le thérapeute prenne bien conscience de la détresse de l’usager.

La réduction des méfaits.

La réduction des méfaits est une approche pragmatique et humaniste de la toxicomanie.

Dans notre société, il y a une présence de psychotropes et de toxicomanes. Malheureusement, il existe
une grande difficulté pour les personnes dépendantes de changer. C’est pourquoi, il est important de travailler sur les risques dus à ces phénomènes.

On ne qualifie pas la consommation comme un vice dont on doit se débarrasser. C’est pourquoi, il faut
établir une liste d’objectifs réalisables du plus important au moins important.


Conclusion.

Pour n’importe qui, le changement, la remise en question, sont souhaitable mais demandent beaucoup
d’efforts et d’investissements.

La toxicomanie entraîne sur la personne une diminution du sentiment de contrôle de sa vie au profit
d’un contrôle externe.

On peut penser que la consommation d’une substance est à la base un choix (par exemple, pour faire
une nouvelle expérience ou pour oublier les problèmes,…), l’accoutumance une fois installée, prend une autre dimension. On dira alors que ce n’est plus un choix mais bien un cercle vicieux, seul un nouvel élément pourra changer cela. Celui-ci sera fait après un long travail de tous les instants. ?????????

Partie 2 : De la pratique

L’intervention auprès d’une personne dépendante est un art comme toute relation d’aide.

Peu de clients sont motivés et prêts à changer. Ils ont des hauts et des bas. Par moments, ils peuvent prendre conscience de leurs problèmes ce qui les poussent dans la fuite, le déni, la révolte. Il faut donc sensibiliser les lecteurs, pour pousser à tenter de prendre en charge leurs clients.


VII. L’évaluation

L’évaluation est le point de départ essentiel pour toute intervention. L’instrument de mesure qui guide l’intervenant afin d’évaluer toutes les dimensions lorsqu’il s’agit de toxicomanie est l’indice de la gravité d’une toxicomanie. Il est utilisé dans presque tous les centres de réadaptation en toxicomanie du
Québec.

Idéalement l’évaluation doit contenir :

- L’historique de consommation des produits et les types,

- Le contexte d’utilisation,

- La santé psychologique et la personnalité,

- La santé physique,

- L’historique des traitements antérieurs,

- La demande du client, sa motivation et ses besoins perçus par l’intervenant.

VIII. « Les portes d’entrées » du travail thérapeutique

Après l’évaluation, il faut bien cerner quelles sont les portes d’entrées utilisées dans l’intervention (voir schéma).Considérer la vision que le client a de sa toxicomanie.

Ce qui peut être important :

- Se concentrer sur la compréhension du phénomène,

- Se concentrer sur des raisonnements qu’il a face à lui-même, sur un environnement,

- Se concentrer sur sa dépendance, sa motivation.

Dans certain cas, il s’agit d’aider le client à donner un sens à sa consommation, à comprendre ce qui l’a amené à consommer ou encore percevoir la nature des difficultés qu’il vit (conjoint, milieu de travail…)

Cette porte d’entrée peut être qualifiée de perceptive et cognitive.

Proposer des « trucs » pour arrêter de consommer à ses clients qui cherchent à comprendre, c’est ne pas tenir compte de leurs besoins et y répondre de la mauvaise façon.

Pour certains clients, il est important de s’investir tout d’abord dans la relation pour créer un climat de confiance. Ce type de client peut avoir besoin de soutien, d’être encouragé, écouté, rassuré.

Le fait de passer trop rapidement à l’aspect informatif pour ces clients, sans avoir établi une relation peut les amener à se sentir incompris, non considérés. Cela met en péril le lien thérapeutique.

Tandis que pour d’autres clients, investir trop rapidement dans la relation, peut être menaçant dans la mesure où ils viennent chercher des « trucs » pour arrêter de consommer et non pas envie de parler d’eux-mêmes et encore moins s’investir dans une relation.

Chaque porte d’entrée correspond à un type d’intervention.

- Intervention qui l’aide à mieux interpréter sa réalité

Lorsqu’on s’adresse aux sens ou aux perceptions du client

- Des interventions visant à transmettre des méthodes

Permet d’aider le client à faire l’apprentissage de nouvelles habiletés, compétences

- Intervention de soutien

Utilisée pour maintenir une alliance et favoriser l’engagement du client dans sa thérapie.

Toutes ces dimensions sont présentes sans cesse.

L’art, pour l’intervenant est d’utiliser le bon type d’intervention au bon moment et bien saisir les besoins et le rythme des clients.

Tous ces processus sont liés, cela veut dire que lorsque l’on travaille la perception, des apprentissages et au fur et à mesure que le client comprend mieux sa situation, le lien se solidifie. C’est grâce à cela que le client se
confiera. Au plus il est en contact avec ses émotions, son vécu, au mieux il prendra conscience de sa situation. Il sera alors possible de lui communiquer de nouvelles informations.

IX. Les finalités du traitement

L’évaluation dresse un portrait qui guide la suite de l’intervention et spécifie ses finalités.

Il existe 3 types de finalités : la stabilisation, l’amélioration et le rétablissement.

-Stabilisation : vise à palier les processus de détérioration sur les plans physiques, sociaux et mentaux. Il s’agit de réduire, restreindre ou interrompre ces processus.

-L’amélioration : vise à travailler sur des fonctions « de second ordre » qui ont été minées par la toxicomanie, sur le plan social, physique et mental. Il s’agit d’aider la personne à se rétablir, à se renforcer et à récupérer.

Une fois l’état de crise associée à la stabilisation dépassée, la personne dépendante peut alors commencer à se reconstruire.

Le rétablissement s’adresse aux clients qui ont déjà un bon bout de chemin dans leur réadaptation. La crise est résorbée et ils commencent à reconstruire leur vie. Ils sont maintenant aptes à travailler plus en profondeur sur eux-mêmes.

Les comportements fonctionnels et satisfaisants à long ???? remplaceront les problèmes de surconsommation.

X. Les modalités de traitements :

La personne toxicomane est dirigée vers un service privé ou un centre de réadaptation public selon ses moyens financiers et selon la sévérité du problème. Il existe aussi des traitements en communauté thérapeutique ou des groupes d’entraide comme « alcoolique anonyme » par exemple.

L’internement sera favorisé pour les personnes dont les sphères de vie sont touchées (par exemple la famille) ainsi que les personnes suicidaires, en danger ou devant bénéficier d’une désintoxication.

Lorsque c’est possible, il est préférable que la personne toxicomane reste dans son milieu de vie et qu’il consulte à l’extérieur.

La communauté thérapeutique est adaptée aux personnes qui ont besoin d’un encadrement serré et d’un suivi d’une longue période.

Le groupe d’entraide concerne le plus souvent les personnes qui ont besoin d’un sentiment d’appartenance. Ils y trouvent un soutient et ont l’impression d’être « en famille ».

Certains ayant des troubles de la personnalité tels que les personnes paranoïaques ont besoin d’un suivi individuel. D’autres, ayant besoin de soutien et de modèle « modeling », travailleront plutôt en thérapie de groupe.

Lorsque c’est un conflit familial qui est la cause de la consommation de produits, toute la famille bénéficie d’une thérapie familiale.

XI. Les outils :

L’aidant est le principal outil de travail. Il doit faire preuve de présence, d’écoute et d’empathie. Ceci fait partie des qualités de base ainsi que le fait de maitriser certaines techniques et méthodes.

Attention, le degré d’empathie doit être dosé en fonction de la capacité qu’a la personne en difficulté à s’attacher, s’investir car cela peut être destructeur (manipulation, déception,..).

L’intervention se fera le plus possible de manière cognitive. Il s’agit de clarification, d’exploration, d’information, de confrontation,…

Plusieurs outils sont utilisés pour des cas différents (par exemple : l’accompagnement pour des personnes qui manquent d’éducation ou des soins médicaux pour d’autres).

Des activités sont mises en place dans le cadre de certaines thérapies. Par exemple, le théâtre, la relaxation,…

L’ « ici et maintenant » a une place primordiale dans la relation. En effet, l’aidant agit principalement avec son ressenti pendant les entretiens. Il se situe dans la relation, s’interroge.

Il ne doit pas appliquer à la lettre les techniques et méthodes si une relation n’est pas encore établie, car cela ne fera que renfermer d’avantage l’usager. A ce moment là, l’aidant doit refléter à l’usager ce que l’on croit percevoir. Ex : tu n’as pas l’air à l’aise, est-ce possible que tu ne sois pas à l’aise ? L’aidant doit donc sécuriser l’usager en l’informant sur le processus de traitement.

L’aidant doit prendre en considération les résistances et mécanismes de défense de l’usager, sinon il risque de ne pas être juste dans ses interprétations et ses interventions.


Les besoins :

Les personnes dépendantes de substances psycho actives ont du mal à formuler clairement leurs besoins. Le contact est coupé avec elle-même à cause de l’effet des psychotropes sur leur vécu et leur ressenti, parfois même pour les besoins primaires tels que boire ou manger.

L’équilibre du système nerveux est compromis également. Les usagers sont donc souvent incapables d’être attentifs à leurs besoins secondaires tels que le besoin de sécurité, d’attention, de reconnaissance,…

C’est à l’aidant d’identifier les peurs et les pensées irrationnelles de l’usager et de l’aider à se réapproprier ses besoins et ses priorités en lui expliquant le concept de la pyramide de Maslow par exemple. L’usager pourra ainsi réfléchir sur sa vie, ses attitudes, ses valeurs,…

En aidant la personne dépendante, à revenir à ses besoins de base et à les combler concrètement, on s’attaque graduellement au cycle de l’assuétude qui avait coupé la personne d’elle-même. En fait, lui proposé un mode de vie saine qui peut être considéré comme un antidote à la problématique de l’assuétude.

Le processus motivationnel (perspective clinique) :

Il s’agit d’une sorte de « levier thérapeutique ». L’aidant va tenir compte des demandes et des besoins de l’usager et va les utiliser pour engager une relation. Ex : un usager a besoin d’une lettre pour son avocat à ok mais il se présentera chaque semaine en entrevue pendant un mois. Dans les semaines qui suivront, un
lien va se créer petit à petit, il sera tenté de parler de ce qu’il vit, de ses besoins, et un travail thérapeutique pourra débuter.

XII. Conclusion :

L’intervenant doit posséder une connaissance poussée de l’être humain d’un point de vue biopsychosocial ainsi qu’une connaissance du phénomène de dépendance.

Les mécanismes d’interventions sont multiples, il n’y a pas de recette magique, c’est à l’intervenant de les maîtriser et de les utiliser au cas par cas.

Il faut se rappeler que c’est la personne toxicomane seule qui fera ses choix et ses actions, qui la mèneront vers un mieux être. L’intervenant, lui, la guidera, l’accompagnera, la soutiendra vers un processus de guérison dans le cadre d’une relation authentique.